Makalah Kehamilan Ganda

BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Kehamilan dan persalinan membawa risiko bagi janin. Bahaya bagi ibu tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila di inginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.

Insiden kehamilan kembar berkisar sekitar satu dalam setiap 80 kelahiran, dan kehamilan kembar tiga adalah 80 kalinya, yaitu dalam setiap 6400 kelahiran karena meningkatnya penggunaan obat-obatan penyubur dan prosedur fertilisasi secara in vitro. Kehamilan kembar khususnya kehamilan kembar dua fraternal, dimana fertilisasi terjadi pada dua ovum cenderung terdapat pada sebuah keluarga. Kehamilan kembar ini diturunkan lewat kedua orang tua dengan seringkali melewatkan satu generasi. Kehamilan kembar dua lebih sering ditemukan pada seorang ibu yang usianya lebih dari 35 tahun.

Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar yaitu 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi

B.     RUMUSAN MASALAH

1.      Apa pengertian kehamilan kembar ?

2.      Bagaimana pertumbuhan janin kehamilan kembar ?

3.      Bagaimana insiden, etiologi, dan fisiologi kehamilan kembar ?

4.      Apa diagnosis pada kehamilan kembar ?

5.      Bagaimana gambaran klinis kehamilan kembar ?

6.      Bagaimana perawatan kehamilan kembar?

7.      Apa-apa saja komplikasi pada kehamilan kembar ?

8.      Bagaimana penatalaksanaan persalinan hamil kembar ?

9.      Bagaimana prognosa kehamilan kembar?

C.    TUJUAN

1.      Untuk mengetahui pengertihan kehamilan kembar

2.      Untuk mengetahui bagaimana pertumbuhan janin kehamilan kembar

3.      Untuk mengetahui insiden, etiologi, dan patofisiologi kehamilan kembar

4.      Untuk mengetahui diagnosis pada kehamilan kembar

5.      Untuk mengetahui bagaimana gambaran klinis kehamilan kembar

6.      Untuk mengetahui bagaimana perawatan kehamilan kembar

7.      Untuk mengetahui komplikasi pada kehamilan kembar

8.      Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan persalinan hamil kembar

9.      Untuk mengetahui bagaimana prognosa kehamilan kembar

BAB II

PEMBAHASAN

A.    PENGERTIAN KEHAMILAN KEMBAR

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan

kembar dapat memberikan risiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam mengadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. Frekuensi kehamilan kembarmengikuti rumus dari Hellin, yaitu 1:89 untuk hamil kembar, triplet 1:89² sedangkan kuadruplet 1:89³.

            Faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan hamil kembar adalah vaktor ras, keturunan, umur wanita, dan paritas.

Kehamilan kembar ada 2 macam, yaitu :

1.      Kehamilan kembar 2 telur, kehamilan kembar dizigotik, kehamilan kembar fraternal : 2 buah sel telur dihamili oleh 2 buah sel mani. Kedua sel dapat berasal dari 1 ovarium atau masing-masing dari ovarium yang berlainan.

2.      Kehamilan kembar 1 telur, kehamilan kembar monozigotik atau kehamilan kembar identik : yang terjadi dari sebuah sel telur dan sebuah sel mani. Sel telur yang telah dibuahi kemudian membagi diri menjadi 2 bagian yang masing-masing tumbuh menjadi janin.

Kehamilan kembar 2 telur lebih sering ditemukan daripada 1 telur. Frekuensi kehamilan 2 telur, selain dipengaruhi rekayasa kedokteran seperti pemberian obat untuk induksi ovulasi dan fertilisasi in vitro, dipengaruhi pula oleh perbedaan bangsa, keturunan, paritas dan umur ibu. Semakin tua umur ibu dan semakin tinggi paritasnya, semakin besar kemungkinan anaknya kembar. Sebaiknya, kehamilan kembar 1 telur relatif tetap di seluruh dunia. Kehamilan kembar tiga dapat terjadi dari 1,2 atau 3 buah sel telur.

Pada kehamilan kembar 2 sel telur selalu ada 2 amnion, 2 klorin dan 2 plasenta, tapi terkadang kedua plasenta bersatu karena pinggir-pinggirnya bertemu sewaktu tumbuh.

Kehamilan kembar 1 telur biasanya mempunyai 2 amnion, 1 korion, dan 1 plasenta. Kadang-kadang terdapat 1 amnion, 1 korion atau jarang sekali 2 amnion, 2 korion. Semua ini bergantung pada saat pemisahan.

Bila pemisahan terjadi dini, yakni 72 jam pertama setelah fertilisasi, mungkin terjadi 2 amnion, 2 klorin dan 2 plasenta (kembar dizigotik, diamnion, dan dikorion). Bila pemisahan terjadi pada hari ke-4 sampai ke-8 setelah fertilisasi, terciptanya kembar monozigotik, diamnion, dan monokorion. Bila pemisahan  terjadi pada hari ke-8 sampai hari ke-13 setelah fertilisasi, terciptanya kembar monozigotik, monoamnion, monokorion. Pemisahan sesudah hari ke-13, bila telah terbentuk diskus embrionik, menghasilkan kembar siam.

Pada kehamilan kembar 1 telur ada anastomosis antara kedua peredaran darah, sehingga darah kedua janin bercampur. Anastomosis mungkin terjadi antara arteri dan arteri, vena dan vena atau arteri dengan vena.

Maka bila jantung salah seorang anak lebih kuat daripada yang lain, jantung yang kuat akan menguasai plasenta dan membesar, sedangkan jantung yang lemah mengalami atrofi sehingga anak mati atau menjadi berbentuk janggal serupa segumpal daging, yang disebut akardius amorfus. Anak berjantung kuat menyebabkan hidramnion karena lebih banyak kencing.

Berat anak kembar pukul rata lebih kecil daripada anak tunggal. Lama kehamilan kembar pukul rata juga lebih singkat daripada kehamilan tunggal, yakni 37 minggu.

Terkadang ada perbedaan cukup besar antara berat badan kedua anak. Kita beranggapan bahwa ini bukan disebabkan karena perbedaan umur tapi karena perbedaan pertumbuhan, contohnya karena seorang anak lebih banyak makanan dari plasenta daripada anak yang lain.

B.     PERTUMBUHAN JANIN KEHAMILAN KEMBAR

Pertumbuhan janin kehamilan kembar bergantung pada faktor plasenta

apakahmenjadi satu (sebagian besar hamil kembar monozigotik) atau bagaimana lokasi implantasi plasentanya. Dari kedua faktor tersebut, mungkin jantung salah satu janin lebih kuat dari yang lainnya, sehingga janin yang mempunyai jantung lemah mendapat nutrisi yang kurang yang menyebabkan pertumbuhan terhambat sampai kematian janin dalam rahim.

            Bentuk kelainan pertumbuhan tersebut secara umum ditunjukkan dengan tiap berat janin hamil kembar lebih rendah sekitar 700 sampai 1.000 gram dari hamil tunggal. Dalam pertumbuhan yang bersaing, antara keduajanin hamil kembar dapat terjadi selisih berat badan sekitar 50 sampai 150g, terjadi pertumbuhan monster, akardiakus, janin papiraseus (gepeng tertekan),terjadi kembar dempet, karena perpisahan terjadi setelah usia fertilisasi 13 hari. Pada hamil kembar sering terjadi hidramnion.

Berbagai posisi janin intrauterin pada kehamilan kembar

C.    INSIDEN, ETIOLOGI, DAN FISIOLOGI KEHAMILAN KEMBAR

Dua persen dari seluruh kehamilan spontan merupakan kehamilan kembar, dan angka tersebut meningkat pada teknologi reproduksi yang dibantu.

Ø  Kembar Monozigot

·         Berasal dari satu ovum yang membelah

·         Sepertiga dari keseluruhan kehamilan kembar

·         Terjadi pada 4/1000 kelahiran

·         Tidak terkait dengan usia, ras, atau paritas

·         Bisa monoamniotik atau diamniotik

·         Angka Mortalitas Perinatal pada kembar monoamniotik, monokorionik 50-60%

Ø  Kembar Dizigot

·         Dihasilkan dari dua ovum yang dibuahi

·         Dikorionik dan diamniotik

·         Angka Mortalitas Perinatal 8,9%

·         Faktor obat-obat induksi ovulasi profertil, domid dan hormon

                        gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar

lebih dari dua

·         Kemungkinan terkait dengan faktor keturunan

·         Insiden meningkat pada orang Amerika-Afrika

·         Insiden menurun pada penduduk Asia

·         Insiden meningkat seiring pertambahan usia, paritas, berat badan, dan tinggi badan.

Plasentasi pada kehamilan kembar

D.    DIAGNOSIS KEHAMILAN KEMBAR

Ø Riwayat

·         Riwayat kembar dalam keluarga

·         Penggunaan teknologi reproduksi yang dibantu

·         Mual dan muntah hebat ( karena peningkatan kadar HCG yang sangat cepat)

·         Episode perdarahan per vaginam pada kehamilan ini

Ø Pemeriksaan Fisik

·         Ukuran uterus, tinggi fundus, dan lingkar abdomen besar untuk masa kehamilan

·         Pertumbuhan uterus yang cepat selama trimester kedua

·         Pada palpasi abdomen, teraba tiga bagian besar atau lebih dan/atau banyak bagian-bagian kecil

·         Pada auskultasi terdengar jelas lebih dari satu DJJ (dengan perbedaan lebih dari 10 denyut permenit dan terpisah dari denyut nadi ibu)

Ø Tes Laboratorium

·      Pada kehamilan kembar, niali MSAFP dapat meningkat hingga beberapa kali nilai normal untuk kehamialn tunggal.

·      Ultrasonografi berguna untuk :

ü  Menentukan usia kehamilan secara adekuat

ü  Menentukan jumlah janin

ü  Mengkaji anatomi janin secara cermat

ü  Menentukan amnionisitas dan korionisitas plasentasi

E.     GAMBARAN KLINIS KEHAMILAN KEMBAR

Pada kehamilan kembar dengan distensi uterus yang berlebihan dapat terjadi

persalinan prematur. Kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim. Frekuensi hidramnion pada hamil kembar sekitar 10 kali lebih besar daripada kehamilan tunggal. Keregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri dapat meningkatkan kemungkinan pre-eklamsia dan eklamsia.

            Solusio plasenta dapat terjadi setelah persalinan anak pertama karena retraksi otot rahim yang berlebihan. Perjalanan persalinan dapat berlansung lebih lama, karena keregangan otot rahim yang melampaui batas. Setelah persalinan, terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebabkan atonia uteri menimbulkan perdarahan, retensio plasenta, dan plasenta rest.

            Dengan janin (bayi) yang berat badannya relatif rendah menyebabkan morbiditas dan kematian yang tinggi. Keluhan pada kehamilan kembar diantaranya terasa sesak napas, sering ingin berkemih, edema tungkai, dan pembesaran pembuluh darah (varises). Perawatan antenatal pada kehamilan kembar harus ditingkatkan.

            Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, kehamilan kembar perlu penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar, dan pengawasan obatan intensif terhadap kekurangan nutrisi pada prefarat Fe.

F.     PERAWATAN KEHAMILAN KEMBAR

Mengingat terdapat kemungkinan terjadi persalinan kurang bulan, ibu

sebaiknya dianjurkan berhenti bekerja pada minggu ke-28. Pada kehamilan biasa, istirahat kerja baru pada minggu ke-34. Perjalanan jauh juga tidak diizinkan.

Ibu harus cukup istirahat, koitus sebaiknya tidak dilakukan dalam 3

bulan terakhir. Jika serviks ternyata sudah terbuka karena regangan yang berlebihan, kehamilan diusahakan untuk dipertahankan dengan meminta ibu beristirahat rebah.

Mengingat ada kemungkinan toxaemia gravidarum, komsumsi makanan

Harus diperhatikan dengan baik. Ibu dianjurkan untuk mengasup makanan rendah garam agar tidak sesak nafas, ibu dianjurkan makan dalam porsi-porsi kecil, agar preeklamsia lekas terdiagnosis, pemeriksaan antenatal harus dikerjakan lebih teliti sehingga pasien harus lebih sering memeriksakan diri.

Untuk mencegah anemia, ibu rutin diberi garam besi serta menjalani

pemeriksaan hemoglobin 3 bulan sekali.

            TAMBAHAN PADA ASUHAN PRANATAL RUTIN

·      Jadwal kunjungan perorangan yang disesuaikan dengan kondisi kehamilan dan faktor risiko yang diidentifikasi

·      Konseling tentang faktor nutrisi maternal yang sangat penting bagi perkembangan janin :

o   Tambahkan kalori dan protein bagi masing-masing janin

o   Pantau kenaikan berat badan. Rata-rata kenaikan berat badan total pada wanita dengan berat badan normal adalah 17,5 hingga 22,5 kg

o   Tingkatkan suplementasi zat besi dan vitamin sesuai kebutuhan

·      Jadwalkan ultrasonografi sekurang-kurangnya sebulan sekali, yang dimulai pada minggu ke-20 hingga ke-24:

o   Kaji pertumbuhan masing-masing janin

o   Tentukan lokasi plasenta

o   Evaluasi volume cairan amnion

o   Ukur panjang serviks dan kaji dilatasi ostium uteri internum

·      Lakukan skrinning glukosa pada minggu ke-26 karena peningkatan risiko diabetes melitus

·      Pengkajian persalinan kurang bulan pada tiap kunjungan:

o   Tinjau gejala persalinan kurang bulan pada masing-masing kunjungan

o   Lakukan pemeriksaan serviks sesuai indikasi

o   Modifikasi jadwal dan atau beban kerja sesuai indikasi

·      Dorong untuk istirahat yang cukup, dalam satu atau beberapa periode istirahat setiap hari.

·      Skrinning preeklampsia :

o   Observasi ketat tekanan darah, kenaikan berat badan, proteinuria, dan edema.

o   Pengkajian sakit kepala dan perubahan penglihatan

·      Surveilans janin :

o   Jika pertumbuhan janinkembar konkordan :

ü  Profil biofisik mingguan dari mingguke-36 hingga ke-38 hingga lahir

o   Jika pertumbuhan janin kembar diskordan :

ü Profil biofisik satu atau dua kali seminggu sejak

teridentifikasi diskordan hingga lahir

ü Rujuk untuk konsultasi dan penatalaksanaan media

G.    KOMPLIKASI KEHAMILAN GANDA

Ø  Komplikasi ibu terhadap kehamilan ganda adalah :

o   Anemia

o   Abortus

o   Hipertensi pada kehamilan dan preeklamsia

o   Inersia uteri

o   Hidramnion

o   Retensio plasenta

o   Perdarahan  Pascapersalinan

Ø  Komplikasi janin atau plasenta meliputi:

o   Plasenta previa

o   Solusio plasenta

o   Insufiensi plasenta

o   Persalinan preterm

o   Berat badan lahir rendah

o   Malpresentasi

o   Prolapsus tali pusat

o   Kelainan kongenital

H.    PENATALAKSANAAN PERSALINAN HAMIL KEMBAR

ü  Susun rencana penatalaksanaan bersama dokter konsultan ketika diagnosis ditegakkan dan pada waktu-waktu yang disepakati selama kehamilan.

ü  Antisipasi kelahiran dirumah sakit dengan didampingi dokter

ü  Pada kehamilan kembar tiga atau lebih perlu penatalaksanaan medis.

Seorang ibu yang hamil kembar seaiknya bersalin di rumah sakit, mengingat

penyulit penyulit yang mungkin timbul, seperti persalinan kurang bulan, plasenta previa, gestosis, prolapsus, funikuli, solutio plasenta, dan perdarahan pasca persalinan.

            Pimpinan persalinan kembar memakan waktu sedikit lebih lama daripada persalinan tunggal. Pimpinan persalinan kembar kira-kita sama dengan pimpinan persalinan  tunggal sampai anak pertama lahir. Tali pusat harus dijepit dengan teliti karena peredaran melalui tali pusat anak anak yang pertama.

            Segera setelah anak pertama lahir, letak anak kedua segera ditentukan. Bila anak kedua terletak memanjang, ketubah dipecahkan setelah his timbul kembali dan partus spontan diharapkan terjadi. Bila ada pemeriksaan dalam teraba tali pusat terkemuka, dilakukan ekstraksi atau versi dan ekstraksi. Bila his setelahsekian lama tidak timbul, ibu diberi infus oksitosin. Bila anak kedua letak lintang, versi luar dilakukan agar letak menjadi letak memanjang, dan selanjutnya ketuban dipecahkan bila his sudah kembali muncul.

            Setalah anak pertama lahir, bunyi jantung anak kedua harus diperiksa dengan teliti, mengingat ada kemungkinan sulutio plasenta dan tali pusat menumbung.

            Bila anak kedua belum lahir dalam waktu 30 menit setelah anak pertama lahir, anak kedua dilahirkan dengan persalinan buatan (forceps atau versi ekstraksi). Sikap ini penting untuk mengurangi kematian anak.

            Bila anak pertama dilahirkan dengan persalinan buatan, anak keduapun harus dilahirkan dengan persalinan buatan.

            Penyulit mekanis yang dapat dijumpai pada kehamilan kembar,walaupun jarang terjadi, ialah :

1.      Turunnya kedua bagian depan anak secara bersamaan kedalam rongga panggul; (collison, impaction, and compaction). Dalam hal ini, bagian depan yang paling tinggi hendaknya ditolak sedikit keatas.

2.      Kait-mengait dagu anak, bila anak pertama terletak sungsang dan anak kedua terletak kepala (interlocking). Pengaitan ini harus dilepaskan. Bila pengaitan tidak berhasil dilepaskan, dilakukan seksio sesarea.

Segera setelah anak kedua lahir, ibu diberikan oksitosin 10 UI untuk

mencegah perdarahan pascasalin. Fundus diperatikan dan bila perlu dimasase. Setelah ada tanda-tanda plasenta lepas, plasenta segera dilahirkan. Setelah plasenta lahir, ibu dapat diberi ergonovinmettil ergonovin dan bila perlu infus oksitosin 10 unit dalam 500 cc glukosa.

            Pada persalinan kembar selalu harus tersedia darah untuk mengatasi perdarahan pascasalin.

.

Bentuk interlocking hamil kembar. Terjadi interlocking antara kepala bayi pertama dengan dahu bayi kedua; kepala bayi pertama interlocking dengan bahu bayi kedua.

Bentuk interlocking, kepala bayi pertama dihalangi oleh turunnya bayi kedua

Interlocking hamil kembar antara bahu dan dagu

Interlocking hamil kembar, kepala janin pertama dihalangi oleh dada janin kedua

I.       PROGNOSA KEHAMILAN KEMBAR

Pukul rata berat badan anak kembar lebih kecil daripada berat badan anak

tunggal, karena lebih sering terjadi persalinan kurang bulan. Persalinan ini meningkatkan angka kematian diantara bayi-bayi yang kembar. Walaupun demikian, pronosis anak kembar yang lahir kurang bulan lebih baik dibandingkan dengan anak tunggal yang sama  beratnya.

Cara terbaik mengurangi kematian bayi kembar ialah dengan mencegah

persalinan kurang bulan.

Cacat bawaan juga dikatakan lebih sering ditemukan diantara anak kembar.

Prognosis ibu sedikit kurang baik, mengingat penyulit-penyulit yang mungkin timbul pada kehamilan kembar terutama preeklamsia dan perdarahan.

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Kehamilan kembar dapat memberikan risiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam mengadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. Frekuensi kehamilan kembarmengikuti rumus dari Hellin, yaitu 1:89 untuk hamil kembar, triplet 1:89² sedangkan kuadruplet 1:89³.

2.      Pertumbuhan janin kehamilan kembar bergantung pada faktor plasenta apakah menjadi satu (sebagian besar hamil kembar monozigotik) atau bagaimana lokasi implantasi plasentanya. Dari kedua faktor tersebut, mungkin jantung salah satu janin lebih kuat dari yang lainnya, sehingga janin yang mempunyai jantung lemah mendapat nutrisi yang kurang yang menyebabkan pertumbuhan terhambat sampai kematian janin dalam rahim.

3.      Dua persen dari seluruh kehamilan spontan merupakan kehamilan kembar,

dan angka tersebut meningkat pada teknologi reproduksi yang dibantu.

Ø  Kembar Monozigot

Ø  Kembar Dizigot

4.      Diagnosis kehamilan ganda :

§  Riwayat

§  Pemeriksaan Fisik

§  Tes Laboratorium

5.      Pada kehamilan kembar dengan distensi uterus yang berlebihan dapat terjadi persalinan prematur. Kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamilkembar lebih besar sehingga terjadi defisiensi nutrisi seperti anemia kehamilan yang dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam rahim

6.      Perawatan kehamilan kembar :

Mengingat terdapat kemungkinan terjadi persalinan kurang bulan, ibu sebaiknya dianjurkan berhenti bekerja pada minggu ke-28. Pada kehamilan biasa, istirahat kerja baru pada minggu ke-34. Perjalanan jauh juga tidak diizinkan. Ibu harus cukup istirahat, koitus sebaiknya tidak dilakukan dalam 3 bulan terakhir. Jika serviks ternyata sudah terbuka karena regangan yang berlebihan, kehamilan diusahakan untuk dipertahankan dengan meminta ibu beristirahat rebah. Mengingat ada kemungkinan toxaemia gravidarum, komsumsi makanan Harus diperhatikan dengan baik. Untuk mencegah anemia, ibu rutin diberi garam besi serta menjalani pemeriksaan hemoglobin 3 bulan sekali.

7.      Komplikasi kehamilan ganda :

o   Komplikasi ibu terhadap kehamilan ganda

o   Komplikasi janin atau plasenta

8.      Penatalaksanaan persalinan hamil kembar :

ü  Susun rencana penatalaksanaan bersama dokter konsultan ketika diagnosis ditegakkan dan pada waktu-waktu yang disepakati selama kehamilan.

ü  Antisipasi kelahiran dirumah sakit dengan didampingi dokter

ü  Pada kehamilan kembar tiga atau lebih perlu penatalaksanaan medis.

9.      Prognosa kehamilan kembar baik ibu dan janin mempunyai prognosa yang  

buruk namun prognosa yang buruk itu tidak akan terjadi jika ditangangi secara tepat.

B. SARAN

1. Bidan sebagai petugas kesehatan sebaiknya dapat memberikan pelayanan

    antenatal yang berkualitas agar dapat menegakkan diagnosa secara dini

                tentang adanya kehamilan kembar atau ganda. Dengan demikian,          

                penanganan terhadap kehamilan kembar dapat dilakukan sesuai dengan   

                prosedur yang ada.

2.      Dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan yang lebih intensif karena kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu.

3.      Ibu hamil kembar wajib memeriksakan kehamilannya kepada tenaga kesehatan sedini mungkin dan secara teratur.

4.       Ibu hamil kembar benar – benar tahu tentang kondisi kehamilannya.

5.      Ibu hamil tahu tentang tanda dan gejala kehamilan kembar  sehingga dapat menjaga kehamilan tetap sehat

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obsetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran

Bandung.1984. Obsetri Patologi. Bandung: ELSTAR OFFSET.

Chandranita Manuaba, Ida Ayu, dkk.2010. Ilmu Kebidanan, Penyakit

Kandungan, dan KB untuk Pendidikan Kebidanan, Ed.2. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran ECG.

Jan M. Kriebs dan Carolyn L. Gegor.2010. Buku Saku Asuhan Kebidanan

Varney, Ed.2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG.

Saifuddin, Abdul Bari, dkk.2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.